1er décembre 2020
E-Infectious Diseases édition spéciale VIH
Journée mondiale de lutte contre le SIDA


Un mot sur les auteurs Nous sommes un groupe d’étudiants de profils variés et à travers notre blog, https://www.einfectiousdiseases.com/ , nous souhaitons faire le pont entre le monde de la recherche scientifique et le grand public en faisant de l’information médicale et scientifique, une source pour une meilleure santé dans un vocabulaire accessible à tous. Armel, Boris-Enock, Diane, Erwan, Lorenzo, Paul et Sozerko


Éditorial
SIDA : un mot qui terrifie, qui amène à la compassion, un mot qui interroge, car il renferme en lui un drame humain. Le SIDA n’est pas seulement une maladie physique, mais aussi sociale. Vivre avec la maladie et le regard des autres, c’est le combat de millions de patients et de familles. Le Syndrome d’Immunodépression Acquise (SIDA) est causé par un virus appelé Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH). Ce virus s’attaque au système immunitaire et rend le patient plus susceptible d’attraper d’autres maladies. Si le VIH est mieux traité de nos jours, le SIDA n’en demeure pas moins une maladie très lourde voire mortelle, pour laquelle il n’existe aucun vaccin. En 2019, 38 millions de personnes étaient porteuses du VIH, dont plus de 7 millions qui ignoraient leur séropositivité, et 690 000 personnes en sont décédées. « Comment se propage ce fléau ? », est-on en droit de s’interroger. « Faut-il éviter le contact des malades ? » Non. Il est dans la nature humaine de fuir ce qui dérange, ce que l’on ne comprend pas. Mais l’épidémie de SIDA ne se résume pas à un mal invisible étendant son emprise sur tous les continents. Le VIH est un virus sexuellement transmissible, qui peut s’attraper lors de rapports non protégés ou au contact de sang contaminé. « Le VIH ne rend pas les gens dangereux, vous pouvez vous serrer les mains et leur donner un câlin : le ciel sait qu’ils en ont besoin », affirmait Lady Diana, bien avant la démocratisation des connaissances sur le SIDA. La journée mondiale de lutte contre le SIDA a été créée par l’OMS en 1988 afin de sensibiliser le public à cette maladie. En organisant chaque 1er décembre des manifestations telles que des discours, des courses, ou des campagnes éducatives dans les écoles, l’objectif est l’information, la prévention, et la mémoire des victimes. « Éduquer pour soigner », telle pourrait être la devise de cette journée. Depuis sa création, de nombreuses avancées aussi bien scientifiques et médicales que sociales ont permis d’améliorer le quotidien des patients. Ce magazine, réalisé par l’équipe de la plateforme de vulgarisation « E-infectious diseases », présente un aperçu des problématiques liées au VIH. De sa découverte à la pandémie de SIDA, en passant par les controverses sociales, plongez au cœur d’une des plus grandes crises sanitaires des XXe et XXIe siècle.
Pilote de projet : Boris-Enock Zinsou Auteurs : Paul Clémençon, Diane Letourneur, Boris-Enock Zinsou, Erwan Sallard, Lorenzo Chaffringeon, Armel Akpao, Sozerko Yandiev Interviewers : Erwan Sallard, Boris-Enock Zinsou, Diane Letourneur Interviewés :   Michaela Müller-Trutwin, François Dabis, Roland Tubiana, Jean-Marc Bithoun Mise en page : Erwan Sallard, Paul Clémençon


46-53
06-27
28-45
ÉDITO & INTRODUCTION06    HISTOIRE DU VIH8      Les origines du VIH             Mots clés : zoonose, barrière d'espèce, diversité virale12      Histoire d'une pandémie            Mots clés : pandémie, découvertes, coopération internationale19    L'évolution des mentalités             Mots clés :  discrimination, médias, politiques28    BIOLOGIE DU VIH30    Une infection efficace             Mots clés : Lymphocytes T, ARN, mutabilité, latence virale, infection persistante.41    Pistes de traitement            Mots clés : inhibiteurs, effets secondaires, recherche46    PRÉVENTION et DÉPISTAGE48    Prévention             Mots clés : préservatif, PrEP, abstinence, traitement51    Dépistage            Mots clés : responsabilité, anticorps54     INTERVIEWS            Michaela Muller-Trutwin, François Dabis, Roland Tubiana, Jean-Marc Bithoun68    CONCLUSION
Sommaire
Découvrez l'histoire de la maladie et des positions vis-à-vis d'elle, la biologie du virus et ses faiblesses, les traitements et leurs modes d'action, ainsi que les différents moyens de prévention. En fin de magazine, des chercheurs, des médecins et des patients donnent leur point de vue.


35 ans d’insomnie à te traquer en vain
Impitoyable germe qui défie le génie humain Les ravages d’âmes que fièrement tu récoltes Martèlent à la conscience l’heure de la révolte Dans les ébats, subtilement tu t'introduis Balisant chez tes imprudentes proies une kyrielle de maladies Tu gouvernes tes hôtes où affinant ton stratagème Tu conquiers ton monde qu’ils sèment A l’assaut de l’Abstinence, Fidélité, Médocs et Préservatifs Ton front fléchit sur le puissant arsenal soudain inactif De l'incurie et de la candeur, hélas tu te nourris encore O cher lecteur, dépiste-toi pour conjurer ce triste sort !




L'essentiel
L'émergence du VIH est une zoonose. Mais en raison des barrières d'espèces, les zoonoses restent rares. Le cas de VIH (identifié rétrospectivement) le plus ancien remonte à la fin des années 50. Découvert en 1983, des progrès ont été faits dans la compréhension de son épidémiologie, des traitements ont été développés, et des programmes internationaux permettent l'accès aux soins presque partout dans le monde. Hélas, il n'existe toujours pas de traitement curatif et la stigmatisation des séropositifs limite l'accès aux soins.
HISTOIRE DU VIH
1


Émergence et zoonoseOn parle d’émergence pour décrire une augmentation soudaine de la prévalence d’un pathogène à un endroit donné. Une émergence peut donc être le résultat de la propagation d’un pathogène dans une nouvelle région ; de l’apparition d’un pathogène par évolution à partir d’un pathogène déjà présent chez l’humain ; ou de la transmission d’un pathogène d’un animal à l’humain, ce dernier cas étant appelé zoonose.
Diversité du VIHIl existe une grande diversité génétique chez le VIH. On distingue tout d’abord deux types, le VIH-1 et le VIH-2. Le VIH-1 est lui-même subdivisé entre les groupes M, N, O et P, et chaque groupe présente une diversité importante. En effet, le VIH évolue très rapidement sous l’effet de mutations ponctuelles et de recombinaisons (voir la partie "biologie du VIH"). Le VIH-1 groupe M est de loin le plus prévalent, et le seul qui est devenu pandémique, c'est-à-dire qu'il infecte  de nombreuses personnes dans plusieurs régions différentes ; les autres groupes et le VIH-2 sont restreints à l’Afrique centrale.
Zoonose : la quête des origines


Le VIH fait partie de la famille des rétrovirus. Il existe un grand nombre de rétrovirus chez les primates non humains [1], souvent non ou faiblement pathogènes chez leur espèce hôte. La comparaison des génomes viraux indique que certains rétrovirus simiens (c’est-à-dire de singes) sont de proches cousins du VIH : ils sont nommés SIV (virus de l’immunodéficience simienne). La forte ressemblance génétique du VIH et du SIV indique qu’ils ont des ancêtres communs assez récents et que l’émergence du VIH au XXe siècle est une zoonose provenant de virus simiens. Ainsi, les scientifiques ont pu retracer l’origine des différents types et groupes du VIH, chacun d’entre eux correspondant à une unique zoonose : les VIH-1 groupes M et N, proviennent de chimpanzés du sud-est du Cameroun [2] ; les VIH-1 groupes O et P proviennent de gorilles Camerounais [3,4] ; tandis que le VIH-2 provient du singe mangabey en Guinée-Bissau [5,6].
Zoonose du VIH : lieux, espèces et dates d’origine
Pour le VIH-1, les groupes M et N proviennent du chimpanzé et les groupes O et P du gorille (qui les avait lui-même hérité du chimpanzé). Le VIH-2 provient du singe mangabey. Les dates entre parenthèses indiquent l’intervalle au cours duquel la zoonose a eu lieu (il s’agit d’estimations, la date exacte est inconnue).


À mesure que deux virus évoluent à partir d’un ancêtre commun, ils accumulent chacun des mutations différentes, donc leur similarité génétique diminue progressivement. On peut ainsi estimer l’ancienneté de leur dernier ancêtre commun [7,8,9,10]. L’émergence du VIH, comme des autres pathogènes zoonotiques (par exemple Ebola ou le SARS-CoV-2), s’est effectuée en plusieurs étapes :1- transmission de l’animal hôte à l’humain. Dans le cas du VIH, cela s’est probablement produit suite à des morsures de singe ou à la consommation de viande de singe2- multiplication du virus dans son nouvel hôte humain3- transmission du virus entre humains4- propagation du virus à grande échelle, jusqu’au stade pandémique. Les virus simiens ne peuvent pas franchir toutes les étapes d’un coup. En effet, les singes auxquels ils sont adaptés constituent pour eux un milieu de vie différent d’un organisme humain : chaque étape requiert donc des adaptations importantes de la part du virus. Ces adaptations peuvent apparaître sous l’effet de mutations, mais les mutations sont aléatoires et seule une faible proportion d’entre elles permet aux virus d’infecter plus efficacement les cellules humaines, de s’y répliquer plus vite ou de mieux échapper au système immunitaire. Par conséquent, l’apparition d’un virus mutant plus infectieux ou plus virulent est rare. Chaque nouvelle étape de la zoonose constitue une épreuve que peu de virus parviennent à accomplir, ce qui explique que peu de rétrovirus sont devenus pandémiques chez l’humain malgré la grande diversité de rétrovirus simiens. L’émergence dépend non seulement de mutations virales, mais aussi de paramètres anthropiques qui se sont trouvés réunis dans l’Afrique centrale du XXème siècle où a émergé le VIH : l’augmentation de la population et la déforestation ont augmenté la fréquence des contacts humain-singe et donc les risques de transmission de virus, tandis que l’urbanisation a favorisé la formation de foyers épidémiques, et la mondialisation a permis la propagation du VIH dans le monde entier.
"la mondialisation économique est un facteur d'augmentation du risque de zoonose"


[1] Wolfe et al (2005). Emergence of unique primate T-lymphotropic viruses among central African bushmeat hunters. PNAS 102(22):7994-7999 [2] Keele et al (2006). Chimpanzee Reservoirs of Pandemic and non pandemic HIV-1. Science 313:523-526 [3] Van Heuverswyn F, Li Y, Neel C, Bailes E, Keele BF, et al. (2006) Human immunodeficiency viruses: SIV infection in wild gorillas. Nature 444: 164 [4] Homelaar (2012). The origin and diversity of the HIV-1 pandemic. Trends in Molecular Medicine 18(3):182-192 [5] Ling B, Telfer P, Reed P, Robertson DL, Marx PA (2004) A link between SIVsm in sooty mangabeys (SM) in wild-living monkeys in Sierra Leone and SIVsm in an American-based SM colony. AIDS Res Hum Retroviruses 20: 1348–1351 [6] Ramsden C, Holmes EC, Charleston MA (2009) Hantavirus evolution in relation to its rodent and insectivore hosts: no evidence for codivergence. Mol Biol Evol 26: 143–153 [7] Korber et al (2000).Timing the Ancestor of the HIV-1 Pandemic Strains. Science 288(5472):1789-1796 [8] Worobey et al (2008). Direct evidence of extensive diversity of HIV-1 in Kinshasa by 1960. Nature 455:661-664 [9] Lemey et al (2003). Tracing the origin and history of the HIV-2 epidemic. PNAS 100(11):6588-6592 [10] Lemey P, Pybus OG, Rambaut A, Drummond AJ, Robertson DL, et al. (2004) The molecular population genetics of HIV-1 group O. Genetics 167: 1059–1068 [11] Etienne. L’adaptation des lentivirus au chimpanzé : une étape majeure dans l’origine du VIH-1.  Med Sci (Paris) 2014 ; 30 : 24–26
Barrière d'espèce L’ensemble des difficultés que les virus affrontent lors d’une zoonose est nommé barrière d’espèce. Elle repose entre autres sur les mécanismes de défense antivirale présents dans toutes les cellules, qui s’ajoutent au système immunitaire (qui lui est basé sur une minorité de cellules spécialisées comme les globules blancs). Les cellules disposent en effet d’un arsenal de protéines antivirales nommées facteurs de restriction. Chez l’humain, les protéines SAMHD1 et APOBEC3G jouent un rôle important contre les rétrovirus. SAMHD1 détruit les désoxyribonucléotides triphosphates que les rétrovirus utilisent comme ingrédients pour la production de leur ADN lors de la transcription inverse [cf page 31], tandis qu’APOBEC3G crée un grand nombre de mutations dans le génome du virus, si bien que dans la plupart des cas au moins une de ces mutations est mortelle. Les ancêtres du VIH-1 et du VIH-2 ont acquis des gènes permettant de contrer respectivement APOBEC3G et SAMHD1. Ces gènes, nommés respectivement Vif et Vpx, ont facilité le franchissement de la barrière d’espèce [11].


Naissance d'une pandémie
Pendant les décennies suivant l'émergence du VIH chez l'humain, le virus circule sans être détecté. En effet, le SIDA, c'est-à-dire la maladie provoquée par le VIH, ne se développe que plusieurs années après l'infection (voir la partie "Biologie du VIH"), et peut être confondu avec d'autres maladies. Quand le SIDA est découvert, le VIH est déjà présent sur cinq continents (Amérique du Nord, Amérique du Sud, Europe, Afrique et Australie) et a contaminé entre 100 000 et 300 000 personnes [1].
[1]       Mann J, Tarantola D, O’Malley J. Toward a New Health Strategy to Control the HIV/AIDS Pandemic. The Journal of Law, Medicine & Ethics 1994;22:41–52.


Recherche scientifique et panique médiatique
[2] https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00000368.htm


Des millions d'infections, mais des premiers traitements


L'ère des grands programmes contre le SIDA


La pandémie décline mais persiste


Et aujourd'hui ?
Dans les pays du Nord, la transmission du VIH parmi les hétérosexuels diminue régulièrement depuis une vingtaine d’années, mais l’épidémie n’est toujours pas sous contrôle chez les hommes homosexuels qui représentent entre 44 et 65% des nouvelles infections [1,2]. Cela s’explique entre autres par la forte probabilité de transmission lors de rapports sexuels anaux, un moindre respect des mesures de prévention depuis le développement de traitements antirétroviraux, et le fait que les homosexuels infectés ignorent souvent qu’ils le sont [2]. En Afrique subsaharienne, le VIH affecte majoritairement les femmes. Son impact sur les hommes homosexuels est relativement mal connu à cause de la forte stigmatisation de l’homosexualité dans plusieurs pays, mais il semble que les taux de transmission du VIH sont très élevés chez les hommes homosexuels (entre 8.8 et 20.4% de risque d’être infecté chaque année) [3]. En Afrique de l’Ouest, environ 1 infection sur 5 touche une personne polygame, 1 sur 10 une prostituée ou ses clients, et 1 sur 3 intervient dans un couple stable [4]..
[1] Santé Publique France, DO VIH au 30/6/2017 [2] Jaffe et al (2007). The Reemerging HIV/AIDS Epidemic in Men Who Have Sex With Men. JAMA 298(20):2412-2414 [3] Smith AD, Tapsoba P, Peshu N, Sanders EJ, Jaffe HW. Men who have sex with men and HIV/AIDS in sub-Saharan Africa. Lancet 2009; 374:416–422 [4] https://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/countryreport/2010/201003_MOT_West_Africa_en.pdf
"95-95-95: l'objectif 2030" (voir partie 3)


Malgré les grands avancements dans la prise en charge et le traitement des personnes vivant avec le VIH (PVVIH), la stigmatisation et la discrimination envers ces individus persistent toujours (1). La stigmatisation définie comme la “mise à l'écart d'une personne pour ses différences qui sont considérées comme contraires aux normes de la société” (linternaute.fr) impacte non seulement l’état mental de la personne en question, mais également sa réponse à la maladie (comme la prise ou non de traitement). La propagation de l'épidémie est donc favorisée par la stigmatisation. Les PVVIH font souvent face à l’isolation personnelle et professionnelle ainsi qu’aux refus de prise en charge médicale. Une enquête internationale récente a démontré qu’environ 78% de PVVIH subissent au moins une forme de stigmatisation dans leur vie quotidienne (2).  Le manque de connaissances sur le VIH et le SIDA, largement réduit depuis 40 ans [cf interview du docteur Tubiana], est toujours l’une des raisons principales derrière la stigmatisation. De nombreuses personnes ignorent les modes de transmission du VIH et les bénéfices apportés par la thérapie antirétrovirale et la prophylaxie pré-exposition (PrEP). Une grande majorité des stéréotypes sur les porteurs du virus est apparue au début des années 80 quand l'épidémie ravageait principalement les homosexuels,  les consommateurs de drogues et les prostitué(e)s. Ces stéréotypes n’ont toujours pas disparu. Les mesures mises en place par les différents gouvernements comme la restriction d’accès au pays, le placement sous surveillance et l’imposition d’examens médicaux ont largement contribué à l’ancrage dans l’esprit des attitudes négatives concernant les PVVIH.  Aujourd’hui,le terme “sérophobie” est utilisé pour désigner la discrimination spécifique aux porteurs du virus/ patients atteints du SIDA. Bien qu’il existe des lois qui proscrivent toute discrimination envers les PVVIH, la sérophobie continue d’être très présente dans le monde entier. Les Nations Unies et l’Organisation Mondiale de la Santé soulignent que l’élimination de la discrimination liée au VIH est l’un des principaux objectifs à atteindre pour arrêter la propagation du VIH (3). Il est donc crucial de comprendre les fausses idées sur le VIH/SIDA, les conséquences de la stigmatisation liée au VIH et le rôle de la marginalisation dans cette épidémie afin de lutter efficacement contre la sérophobie.
La sérophobie
Laurence K.Altman, The New York Times Archives, 11 mai 1982


Les idées reçues


Les conséquences de la stigmatisation
Les conséquences de la stigmatisation liée au VIH affectent les PVVIH de manières différentes. La discrimination peut affecter l’état mental, le suivi du traitement prescrit et l’accès aux services de santé.
Troubles. La détresse émotionnelle est souvent ressentie par les PVVIH. L’infection au VIH étant souvent considérée comme la conséquence d’un mode de vie honteux, les personnes récemment infectées sont susceptibles de perdre l’estime de soi. Cette détérioration de l'état mental peut provoquer l’isolation sociale, affecter le suivi du traitement et motiver les pensées suicidaires. Quand les PVVIH font face à des discriminations quotidiennes, ils ont plus de risques de tomber en dépression grave (6).Refus de prise en charge. Encore aujourd'hui, il arrive que des médecins refusent de prendre en charge des patients infectés par le VIH ou les traitent différemment. Les enquêtes SIS montrent  que presque la moitié  des PVVIH  déclarent avoir subi  au moins une forme de discrimination dans le milieu médical (7,8). L’autre barrière d’accès au traitement peut être imposée par les PVVIH elles-mêmes. Ayant peur d’être stigmatisées, certaines personnes refusent de se faire dépister ou de commencer le traitement antirétroviral. Aux Etats-Unis, environ 30% de PVVIH débutent la trithérapie uniquement 6 mois après avoir appris leur statut séropositif (9).Restriction d'immigration. La restriction d’accès à certains pays est une autre forme de discrimination qui existe encore malgré l’efficacité de la trithérapie et la prise en charge appropriée des PVVIH. Néanmoins, de nombreux États obligent les PVVIH à divulguer leur statut séropositif et à suivre des procédures spécifiques surtout dans le cas d’immigration permanente. Les règles instaurées dans les pays, comme le Canada, autorisent les représentants du gouvernement à dévoiler ces informations au partenaire sans l’accord de la personne en question. Par ailleurs, les PVVIH ont plus de risque d’être considérées comme médicalement irrecevables. Cependant, une claire évolution peut être remarquée sur ce front. Dans les années 1990, chaque individu souhaitant entrer sur le territoire des Etats-Unis et nécessitant un visa de long séjour était obligé de passer le test VIH. Le résultat positif du test pouvait mener à l’interdiction d’accès. Cette pratique n’existe plus à ce jour.Poursuites judiciaires. Le contexte légal joue également un rôle important dans la perception du VIH et du SIDA. Certains pays peuvent criminaliser la transmission du VIH. Cela affecte principalement les transmissions sans divulgation préalable du statut séropositif. Dans les pays comme le Kenya, l'Ouganda et la Tanzanie, la transmission VIH est illégale. Ces lois peuvent décourager les personnes à se faire tester et à consulter les médecins (10). Contrairement aux pays mentionnés, en France il n’existe pas de législation spécifique au VIH.


Les groupes les plus affectés par la sérophobie
Les conséquences de la stigmatisation sont variables. Le sexe, le pays de résidence, le statut social influencent d’une façon importante comment l’individu infecté est perçu par les autres membres de la société. Pour cette raison, les personnes LGBTQ+, les femmes et les différents groupes marginalisés au niveau social ou économique sont souvent les cibles de la discrimination liée au VIH. Malgré une évolution au niveau de l’éducation sur le VIH et le SIDA, l’idée fausse que les consommateurs de drogues, les prostituées et les personnes LGBTQ+ sont les seuls à être affectés par le VIH et le SIDA demeure majoritaire. Les discriminations que subissent ces personnes les empêchent trop souvent d’avoir accès aux soins médicaux sans préjudice. La précarité de leur situation favorise donc le renforcement des idées reçues et la discrimination envers non seulement les porteurs du VIH, mais également les personnes le plus à risque de devenir infecté. En effet, le taux d’infection au VIH est particulièrement important chez les individus marginalisés. Les personnes ayant moins de ressources financières, d’accès aux services de santé et à l’éducation présentent beaucoup plus de risques d’être affecté par le VIH ou le SIDA et de transmettre le virus. Notamment, aux Etats-Unis, les minorités ethniques (marginalisées à plusieurs niveaux) sont le plus affectées par le VIH. Les afro américains constituent 42% des nouveaux cas d’infections, pour seulement 12% de la population totale. Leur précarité les empêche souvent de suivre un traitement suffisamment tôt pour éviter les conséquences négatives du VIH et contribue à la propagation de l'épidémie.LGBTQ+ Au début de l'épidémie, le terme de “la peste des gays” a été inventé par les journalistes américains pour décrire le SIDA. Cette vision de la maladie  a ralenti la lutte contre le VIH dans les premières années de cette crise sanitaire. Jusqu'en 1984 le gouvernement du président Reagan ne donnait pas de réponse officielle aux nombreuses questions concernant la propagation du SIDA. Encore aujourd’hui dans les pays où l’homosexualité demeure illégale, les individus LGBTQ+ sont decouragés de consulter les services médicaux. Ayant peur d’être persécutés par les autorités, ils sont parfois obligés d'éviter les dispositifs qui risquent de dévoiler leur orientation sexuelle. Ainsi, la probabilité de transmission du VIH augmente, ce qui contribue à renforcer la stigmatisation.
Le sida fut d'abord popularisé sous le terme de GRID (Gay Related Immune Deficiency) qui se traduit en immunodéficience liée à l'homosexualité.


Au sein même de la communauté gay, les personnes séronegatives sont souvent celles qui discriminent le plus contre les personnes séropositives. La promiscuité et le fait d’être infecté est souvent reproché à ces individus. Selon ces groupes, la faute majeure reste sur l'individu infecté qui doit faire face aux conséquences de ses choix. L'épidémie du VIH est également à l’origine de la pratique de refuser ou de restreindre le don de sang des homosexuels sans vérifier leur statut séropositif. De nombreux pays dont la France ont introduit des règles qui restreignent le don de sang par les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, parce qu’ils sont plus à risque d’être infectés. Cependant, il faudrait sélectionner les donneurs sur le comportement individuel à risque et non sur l’orientation sexuelle. De telles législations solidifient les stéréotypes négatifs et les fausses idées à la fois sur les PVVIH et les individus LGBTQ+. Consommateurs de drogues La stigmatisation liée au VIH affecte de manière disproportionnée les toxicomanes. L'existence des programmes de mise à disposition de seringues et d’aiguilles stériles, la substitution des drogues opiacées par des drogues moins nocives, et la PrEP ont contribué de manière importante à la diminution de la propagation du VIH au sein de cette population. Cependant, il est toujours nécessaire d’augmenter l'échelle de ces initiatives.Prostitué(e)s Les prostituées vivent dans des circonstances non réglementées dangereuses pour leur santé. Plusieurs analyses montrent que l’absence de lois qui garantissent la protection de ces individus (même quand la prostitution est partiellement légalisée) ainsi que la vision négative de leur mode de vie favorisent la transmission du VIH surtout en Afrique subsaharienne. Il existe un besoin urgent de régler ces problèmes au niveau sociétal et légal afin de fournir aux prostituées des services de prévention du VIH sans préjudice.Femmes Dans les pays où le rapport hétérosexuel est la cause principale de la propagation du VIH (comme en Afrique Subsaharienne), les femmes séropositives subissent le plus de discriminations. A cause de leur statut inférieur dans certaines sociétés, les femmes sont limitées dans leurs choix de vie. Étant plus dépendantes financièrement de leurs époux ou partenaires, elles préfèrent ne pas divulguer leur statut séropositif ni aux membres de familles, ni aux médecins. Ces femmes sont également plus souvent sujettes à des violences physiques de la part de leurs partenaires. La recherche montre que la violence conjugale ou sexuelle est à la fois la cause et le résultat de la transmission du VIH. Les préjudices sur les femmes vivant avec le VIH concernent aussi la grossesse. Quand un enfant est infecté par le VIH à la naissance, la femme est souvent la seule à assumer la résponsabilité.


1985
Un printemps de glace
Le téléfilm américain de John Erman qui aborde le sujet tabou raconte l’histoire de Michael Pierson. C’est un jeune homme qui apprend qu’il a le SIDA. Perdu et désespéré, il décide de se confier à sa famille. Il révèle à ses parents à la fois son homosexualité et son statut séropositif. Confrontée à une réalité pénible, la famille Pierson essaie de trouver un moyen de surmonter cette épreuve. A travers son sujet, le film essaie de réfuter les stéréotypes sur le SIDA. Difficile à produire, “Un printemps de glace” fut la première pellicule à attirer l’attention d’un grand nombre de personnes sur l'épidémie et les souffrances provoquées par le SIDA.
Réalisé par Jonathan Demme, c'est le premier film hollywoodien à parler du sujet. L'action se situe à Philadelphie,  où il dénonce les discriminations contre les séropositifs dans une ville paradoxalement connue pour sa tolérance. Andrew Beckett, est licencié à son insu non pas pour faute professionnelle, mais pour sa séropositivité. Il porte plainte mais aucun n'avocat accepte l'affaire. Contraint d'être son propre avocat, il se documente à la bibliothèque où il est dévisagé par les autres et demandé de s'isoler. C'est finalement Miller, avocat Afro-Américain homophobe, qui, voyant le parallèle avec les discriminations qu'il a vécu, décide d'aider Andrew.
Tout comme la série Angels in America (2003), ce film de Robin Campillo (2017) parle à la première personne du pluriel. Véritable succès multi-récompensé, l'oeuvre restitue la souffrance des porteurs du VIH, et raconte le combat des militants d'Act-Up Paris dans les années 80 pour le déploiement d'un système de prévention, contre l'indifférence des politiques, contre la discrimination des séropositifis et contre les pratiques peu éthiques (restrictions d'accès aux antirétroviraux notamment) de Meton Pharm, société fictive inspirée de la réalité.
1993
2017
Philadelphia
120 battements par minute
De "Parting Glances" (1986), l'un des premiers films à aborder un sujet tabou, à Dallas Buyers Club (2013), voilà trente ans que le combat, singulier ou pluriel, contre une destinée funeste, face aux regard d'autrui, inspire le grand écran ! Les films comme Philadelphia, The Normal Heart et Dallas Buyers Club ont eu un grand impact chez les masses et ont exposé les difficultés et les discriminations vécues par les PVVIH.
La présence des thématiques liées au VIH et SIDA dans les médias populaires continue d’aider à éduquer la population sur les différents faits concernant le VIH et le SIDA. La discussion des problèmes rencontrés par les séropositifs dans leurs vies quotidiennes au théâtre, à la télévision ou au cinéma ouvre l’esprit des gens et encourage la compassion.
Le rôle des médias


Nancy Pelosi (femme politique américaine) et Elizabeth Taylor font leur déposition devant la Chambre d’attribution de financements sur la recherche sur le VIH et le SIDA (mars 1990, Etats-Unis - Public Impact PR).
La princesse Diana, entourée d'enfants atteints du SIDA, défie la croyance que le VIH peut être transmis par simple contact (avril 1991, Brésil - Getty images).
La médiatisation de l’activité caritative des célébrités telles que Elizabeth Taylor, Bono, Elton John et la princesse Diana ont également contribué à sensibiliser le grand public aux dangers de la stigmatisation liée au VIH. Dans l’un de ses rapports, l’ONUSIDA (le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/Sida) a insisté sur l’importance de la médiatisation des sujets concernant le VIH. De façon intéressante, les différentes études démontrent que les médias (la télévision, l’Internet, les magazines, la radio) sont une source importante de connaissances sur le VIH et le SIDA et contribuent à réduire la discrimination des PVVIH..


1) B. X. Tran, et al., Understanding Global HIV Stigma and Discrimination: Are Contextual Factors Sufficiently Studied? Int J Environ Res Public Health 16 (2019). A. Murungi, Experience of living with HIV: diagnosis & disclosure - findings from the Positive Perspectives study (2020). UNAIDS warns that HIV-related stigma and discrimination is preventing people from accessing HIV services. UNAIDS (2020). 2009 Survey of Americans on HIV/AIDS - Summary of Findings. Kaiser Family Foundation (2009). P. Chigwedere, G. R. I. Seage, S. Gruskin, T.-H. Lee, M. Essex, Estimating the Lost Benefits of Antiretroviral Drug Use in South Africa. JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 49, 410–415 (2008). Emotional Distress in Nonmetropolitan Persons Living With HIV Disease Enrolled in a Telephone-Delivered, Coping Improvement Group Intervention. - PsycNET (2004). Elisabete de Carvalho et Mathilde Coudray, Rapport_Discriminitations_VIH. Sida Infos Services (2012). Rapport_Discriminitations_VIH. Sida Infos Services (2020). Mugavero, Improving Engagement in HIV Care: What Can We Do? Topics in HIV Medecine, International AIDS Society–USA (2008). T. L. Hiv, HIV criminalisation is bad policy based on bad science. The Lancet HIV 5, e473 (2018). J. A. Pellowski, S. C. Kalichman, K. A. Matthews, N. Adler, A pandemic of the poor: social disadvantage and the U.S. HIV epidemic. Am Psychol 68, 197–209 (2013). G. Lopez, The Reagan administration’s unbelievable response to the HIV/AIDS epidemic. Vox (2015). Blood donation restrictions on men who have sex with men. Wikipedia (2020). W. W. Rankin, S. Brennan, E. Schell, J. Laviwa, S. H. Rankin, The Stigma of Being HIV-Positive in Africa. PLoS Med 2 (2005). Gender-Based Violence Increases Risk of HIV/AIDS for Women in Sub-Saharan Africa – Population Reference Bureau (2011). Media and HIV/AIDS : making a difference. UNAIDS. (2004) L. Li, et al., Mass Media and HIV/AIDS in China. J Health Commun 14, 424–438 (2009).
« Beaucoup pensent que le sida est devenu une pathologie chronique comme une autre, mais si les traitements sont performants, cela reste un virus dont on ne guérit pas » Françoise Barré-Sinoussi




L'essentiel
Le VIH infecte les cellules de notre système immunitaire, Malgré sa petite taille et son petit génome, il déjoue habilement nos défenses naturelles. Ses atouts ? Des protéines à fort pouvoir infectieux, une ccapacité à entrer en latence et une forte variabilité. Découvrez dans ce dossier la biologie de cette redoutable machine de guerre, et les conséquences de son infection. Découvrez également les traitements utilisés contre le VIH, et les pistes de recherche en cours. Si l'on ne guérit jamais (sauf cas très rares) du VIH, on peut améliorer l'espérance de vie des patients.
BIOLOGIE DU VIH & THÉRAPIE
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Avec son génome compact de seulement 10 000 bases (les « lettres » du génome viral), le virus peut se multiplier très rapidement en exploitant la machinerie de la cellule hôte, et se répandre via le sang et la lymphe : jusqu’à 100 milliards de particules virales peuvent être produites chaque jour dans le corps d’un patient. De plus, pour presque chaque défense cellulaire, le virus possède une parade.Nous avons évoqué à plusieurs reprises que le génome du VIH-1 possédait une forte variabilité. Pourquoi ? Tout d’abord la transcriptase inverse introduit des mutations (1 par cycle en moyenne). Ensuite, plusieurs virions peuvent infecter la même cellule, et la transcriptase inverse peut sauter de l’ARN de l’un à l’ARN d’un
Le succès de l'infection


autre : elle produit donc une molécule d’ADN viral hybride, qui tire son origine de plusieurs virus à la fois. Ce processus est nommé recombinaison. La diversité génétique virale issue des mutations et des recombinaisons est telle qu’on parle de quasi-espèce pour décrire l’ensemble des virus se trouvant dans le même patient.
Quelques notions d'immunologie Le système immunitaire reconnaît spécifiquement des antigènes, des molécules portées spécifiquement par un agent infectieux étranger (bactérie, virus, …) ou un soi-modifié (cellule cancéreuse). Chez les Vertébrés, lorsque l’immunité innée, première ligne de défense, échoue alors l’immunité adaptative prend le relais. Les acteurs principaux de l’immunité adaptative sont les lymphocytes B, TCD4 et TCD8, qui seront appelés LB, LT4 et LT8 respectivement. Parmi la diversité de LB et LT dits naïfs, seuls ceux reconnaissant spécifiquement l’antigène libre ou porté par une cellule présentatrice d'antigène vont être sélectionnés (Sélection), se multiplier (Prolifération) et se différencier en cellules effectrices (Différenciation).


- Dans la voie humorale (en bleu), les LB sélectionnés se différencient en plasmocytes sécrétant des anticorps qui se lient à l’antigène, le neutralisant (“inactivation”, empêchant par exemple la fusion d’un virus) et favorisant sa phagocytose (“digestion”) par un macrophage .  - Dans la voie cellulaire (en violet): les lymphocytes T8 se différencient en lymphocytes T cytotoxiques (LTC) qui tuent les cellules infectées.


- Les LT4 (en vert) jouent un rôle clé dans ces deux voies, en stimulant la multiplication  et  la différenciation des LB et LT8 sélectionnés en cellules effectrices. Une diminution du nombre de LT4s, suite à l’infection par le VIH, à des conséquences sur toute l’immunité adaptative.






L’immunodépression est un état caractérisé par l’affaiblissement du système immunitaire. Il existe plusieurs types d’immunodépression en fonction du type cellulaire affecté. Dans le cas du VIH, les lymphocytes T CD4 sont moins nombreux et ne peuvent plus remplir leur rôle. Cela a pour conséquence une plus faible réponse contre certains pathogènes.
Alors qu'il y a 40 ans, on ne détectait l'infection au VIH que dans les stades terminaux où la maladie est aiguë et rapidement létale, on sait désormais qu'il s'agit d'une maladie chronique qu’il faut savoir gérer à long terme, du côté du médecin comme du patient. Cette pathologie évolue spontanément suivant trois phases : la phase aiguë (primo-infection), la phase chronique asymptomatique et enfin la phase symptomatique (stade SIDA).La primo-infection au VIH : Durant cette phase, le virus se réplique activement. Environ deux semaines après l’exposition au virus, la plupart des patients infectés présentent une légère fièvre persistante pendant une quinzaine de jours. De nombreux autres signes cliniques, non spécifiques du VIH, peuvent accompagner cette fièvre comme une fatigue, des ganglions hypertrophiés, un mal de gorge et même des éruptions cutanés. Il est donc difficile de distinguer une primo-infection au VIH d’une autre infection.La phase chronique asymptomatique : Quelques semaines après la primo-infection, le système immunitaire est pleinement activé et parvient à éliminer une grande partie des virus de l’organisme. S’ensuit une phase silencieuse sans manifestation clinique majeure pouvant durer plusieurs années. Cependant, même en absence de symptôme, le virus continue à se répliquer activement et les sujets sont toujours contagieux durant cette phase. Le nombre de lymphocytes T CD4, des cellules immunitaires qui sont les principales cibles du VIH, passe progressivement en dessous des valeurs normales.La phase finale : le stade SIDA (Syndrome d’immunodépression acquise)
La baisse du nombre de cellules immunitaires entraîne une altération des défenses immunitaires, c’est l’immunodépression. Cela qui favorise l’apparition de maladies opportunistes qui ne se révèlent qu’en cas d’immunodépression.
Ces maladies opportunistes signent la fin de la phase asymptomatique et l’entrée en stade SIDA. Ainsi, le stade SIDA est défini non pas par l’évolution de l’infection au VIH elle-même mais par les différentes pathologies (infections et cancer) opportunistes qui l’accompagnent. Une fois en stade SIDA, un patient ne peut pas revenir au stade asymptomatique, même si aucune nouvelle infection ne se déclare ou si le taux de lymphocytes revient à la normale. En effet, on considère qu’un patient à ce stade dispose d’un système immunitaire définitivement altéré par l’infection.


Une maladie opportuniste est provoquée par des germes bénins pour un individu sain mais qui se révèlent agressifs chez des patients immunodéprimés. Parmi ces maladies, on retrouve de de nombreuses infections comme la toxoplasmose, la pneumocystose ou encore le sarcome de Kaposi.
Les traitements antirétroviraux
La connaissance de la biologie du VIH n'indique pas seulement les forces du virus, mais aussi ses faiblesses, qui peuvent être exploitées par les traitements médicaux.
Les traitements actuels de VIH n’ont pas pour but d’éliminer totalement le virus ; ils ne font que contrôler l’infection et de restaurer un système immunitaire compétent afin d’éviter les infections opportunistes. Un patient séropositif ne redeviendra jamais séronégatif et tout arrêt de traitement entraînera une reprise de l’infection avec les nombreuses conséquences que cela peut avoir. Cependant il ne faut pas non plus commencer un traitement antirétroviral (traitement contre le VIH qui est un rétrovirus) n’importe comment. Comme tous les virus, le VIH peut muter, changer, au cours du temps et même devenir résistant aux traitements. Même si la fréquence de virus résistant à un médicament donné est élevée, il est très rare d’avoir des virus directement résistants à plusieurs traitements. Le fait prendre ses médicaments correctement et régulièrement (ce qu'on appelle l'observance au traitement) est indispensable pour ne pas diminuer la pression de sélection.
Sélection d’un virus résistant à la suite d’un traitement antirétroviral unique (« monothérapie »). Source de l’image : https://planet-vie.ens.fr/thematiques/cellules-et-molecules/les-tritherapies-antiretrovirales
Ainsi, pour éviter les résistances, il est nécessaire de traiter l’infection avec plusieurs antirétroviraux différents en même temps. En pratique, l’association de trois traitements est couramment utilisée, c’est ce qu’on appelle la trithérapie. Ce traitement est à vie et augmente l'espérance de vie des patients s'il est bien suivi. Plus il est commencé tôt, meilleur est le pronostic du patient.


Avant le début du traitement, un test de résistance est réalisé pour vérifier que la souche virale responsable de l’infection n’est pas déjà résistante à un ou plusieurs traitements. Ainsi, le traitement est adapté au besoin de chaque patient. Il existe plusieurs grandes classes de médicaments antirétroviraux utilisés en pratique. 1) Les inhibiteurs de liaison et de la fusion (INR, INF)Ces inhibiteurs empêchent le virus d'entrer dans les cellules. Les inhibiteurs de liaison limitent l'interaction entre les glycoprotéines d'enveloppe (gp) et le récepteur (CD4) ou co-récepteur (CCR5 ou CXCR4) en les masquant, un peu comme si le virus avait une clé pour ouvrir une porte, mais que la serrure était déjà occupée par l'inhibiteur de liaison. Dans cette analogie, l'ouverture de la porte correspondrait à un changement de conformation des gp, qui provoque la fusion de la membrane du virus avec celle de la cellule. Les INF sont des petits peptides (T20 par exemple) qui, en se liant sur les gp, empêchent ce changement de conformation. 2) Les inhibiteurs nucléotidiques de la transcription inverse (INTI) Première classe de médicament efficace dans le traitement du VIH avec le développement de l’AZT en 1982. Les INTI sont de petites molécules qui ressemblent à des acides nucléiques, les briques formant l’ADN. Mais contrairement aux acides nucléiques naturels, ils bloquent la formation de l’ADN viral lorsqu’ils sont ajoutés à la suite des autres briques. Ils arrêtent ainsi le cycle viral dans la cellule infectée. Ils n’ont en revanche aucun effet sur les virus qui ont déjà passé cette étape et ont intégré leur génome dans celui de la cellule hôte.3) Les inhibiteurs non nucléotidiques de la transcription inverse (INNTI) Les INNTI agissent également sur la phase de transcription inverse mais en ciblant cette fois directement la transcriptase inverse du virus. Ils ont l’inconvénient d’être spécifique de la transcriptase du VIH de type 1 et ne sont pas efficace contre le VIH-2.4) Les inhibiteurs de l’intégrase (INI) L’intégrase est une protéine virale qui permet, comme son nom l’indique, d’intégrer le génome du virus à celui de la cellule hôte. Une fois intégré, le virus, qu’on appelle alors provirus, peut exprimer ses gènes et commencer à détourner la machinerie cellulaire à son avantage. En inhibant l’intégrase, le génome viral reste isolé et le virus ne peut plus se multiplier.5) Les inhibiteurs de protéase (IP) Les IP s’attaquent à une autre étape du cycle cellulaire : la formation des protéines formant la capside du virus. La protéase est une enzyme virale qui permet la maturation des protéines formant la capside. En inhibant cette étape, les IP empêchent la formation de particule virale et limitent la propagation de l’infection. Ils agissent donc en aval des INTI et INNTI.


Effets secondaires des traitements
Les traitements antirétroviraux sont des traitements lourds qui doivent être suivis tout le long de la vie du patient. Bien qu'ils ciblent en priorité le virus, ils ont tous une certaine toxicité pour l’organisme ce qui provoque des effets secondaires. Ces effets secondaires peuvent être bénins ou graves, parfois difficilement supportés par les patients. Il est donc nécessaire que le médecin communique bien avec le patient pour préparer l’instauration du traitement. En effet, un traitement mal suivi peut faire apparaître des virus résistants aux médicaments utilisés et une aggravation de la maladie. Il est parfois nécessaire de changer de traitement s’il est mal supporté.
Localisation des modes d'actions des inhibiteurs
"Pour éviter les résistances, il est nécessaire de traiter l’infection avec plusieurs antirétroviraux différents en même temps. En pratique, l’association de trois traitements est couramment utilisée, c’est ce qu’on appelle la trithérapie."
La prise en charge des patients en stade SIDA ne comporte pas que le traitement de l’infection au VIH mais également le traitement des nombreuses maladies opportunistes qui peuvent se déclarer tant que le système immunitaire est compromis.


SHOCK AND KILL
EDITION DE GENOME
Sous son état latent dans les cellules "réservoirs", le virus est invisible au système immunitaire et aux médicaments antirétroviraux. Malgré son inactivité, le virus reste dangereux car il peut se réactiver à tout moment et recommencer à se multiplier. L'idée de la stratégie "shock and kill" est de sortir tous les virus de leur latence en même temps dans l'espoir que le système immunitaire et les médicaments les éliminent définitivement en un seul coup. Au contraire, la stratégie opposé 'Block and Lock', a pour objectif d'empêcher définitivement les virus latents de se réactiver.
On modifie la séquence génétiue avec des techniques comme CRISPR-CAS9 (Prix Nobel de Chimie 2020) pour supprimer le co-récepteur CCR5 et donc l'entrée du virus par exemple.
À la recherche de nouveaux traitements
Stratégies "Shock and Kill" et "Block and Lock" reposant sur l'épigénétique, édition de génome, bioinformatique, recherche de vaccins, les recherches pour un remède sont nombreuses.


Chinen, Javier, et William T. Shearer. 2002. « Molecular Virology and Immunology of HIV Infection ». Journal of Allergy and Clinical Immunology 110 (2): 189‑98. https://doi.org/10.1067/mai.2002.126226. Deeks, Steven G., Julie Overbaugh, Andrew Phillips, et Susan Buchbinder. 2015. « HIV Infection ». Nature Reviews Disease Primers 1 (1): 1‑22. https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.35. Engelman, Alan, et Peter Cherepanov. 2012. « The Structural Biology of HIV-1: Mechanistic and Therapeutic Insights ». Nature Reviews. Microbiology 10 (4): 279‑90. https://doi.org/10.1038/nrmicro2747. Jr, Charles A. Janeway, Paul Travers, Mark Walport, Mark J. Shlomchik, Charles A. Janeway Jr, Paul Travers, Mark Walport, et Mark J. Shlomchik. 2001. Immunobiology. 5th éd. Garland Science. Ndung’u, Thumbi, et Robin A. Weiss. 2012. « On HIV Diversity ». AIDS 26 (10): 1255–1260. https://doi.org/10.1097/QAD.0b013e32835461b5. Sundquist, Wesley I., et Hans-Georg Kräusslich. 2012. « HIV-1 Assembly, Budding, and Maturation ». Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine 2 (7). https://doi.org/10.1101/cshperspect.a006924. York, Ashley. 2018. « A Battle between HIV and Host ». Nature Research, novembre. https://doi.org/10.1038/d42859-018-00018-4. Zhang, Linqi, et Sharon R. Lewin, éd. 2018. HIV Vaccines and Cure: The Path Towards Finding an Effective Cure and Vaccine. Vol. 1075. Advances in Experimental Medicine and Biology. Singapore: Springer Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-13-0484-2.
BIOINFORMATIQUE
Sans expérimentation animale, on peut, à partir de la structure atomique des protéines virales, prédire sur ordinateurs quelles molécules ont le plus de chance d'inhiber les protéines du VIH.
VACCINATION
Malgré des décennies d'effort, aucun vaccin n'est encore disponible. La principale raison est la variabilité du VIH : le virus mute si vite, et une si grande diversité existe déjà, qu'il est très difficile de développer un vaccin efficace contre un grand nombre de souches du VIH. Ainsi, l'essai Thaï a été interrompu en 2009, car il ne présentait que 31% d'efficacité. L'essai Imbokodo lancé en 2017 semble plus prometteur.




L'essentielMieux vaut prévenir que guérir : malgré les progrès thérapeutiques passés et à venir, il vaut toujours mieux éviter d'être infecté. Pour cela, il existe plusieurs méthodes de prévention à utiliser à chaque fois que l'on risque d'être infecté. De plus, les traitements sont moins efficaces s'ils commencent longtemps après l'infection. Il faut donc se faire dépister régulièrement pour éviter de s'apercevoir que l'on est infecté quand il est déjà trop tard.
PRÉVENTION DÉPISTAGE
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Prévention et dépistage
Même si l’on dispose aujourd’hui de médicaments efficaces pour lutter contre le VIH, ils ne suffisent pas à arrêter la pandémie, et vivre avec le virus demeure difficile. Mieux vaut prévenir que guérir : il est toujours aussi crucial de se protéger contre le VIH et d’identifier rapidement les infections pour pouvoir y répondre.       1) Comment se transmet le VIH ? Le VIH est transmis par voie sexuelle (dans plus de 75% des cas), sanguine ou de la mère à l’enfant. La transmission par voie sanguine explique la forte prévalence du VIH chez les utilisateurs de drogues intraveineuses qui partagent des aiguilles d’injection de drogue. La probabilité de transmission du VIH est d’environ 0.3% lors d’une exposition sanguine accidentelle, 0.1% lors d’un rapport sexuel vaginal, 1% lors d’un rapport sexuel anal, 7% lors de la grossesse, 14% lors de l’accouchement et 14% lors de l’allaitement.      2) Prévention Plusieurs méthodes constituent des barrières contre la transmission du VIH. Quand plusieurs méthodes de prévention sont utilisées simultanément, leur efficacité augmente : il est important de se protéger sur tous les fronts !
Maintenir une bonne hygiène de vie constitue la base de toute méthode de prévention. Un mode de vie sain, basé sur une bonne nutrition et une activité physique régulière stimulent le système immunitaire et améliorent la résilience des patients. De plus, puisque le VIH affaiblit le système immunitaire, il est particulièrement important pour les personnes séropositives d’éviter les infections opportunistes.a) Prévention des infections par voie sexuelleAbstinence : pas de rapports sexuels, pas d’infection par voie sexuelle.Monogamie : une monogamie stricte réduit considérablement les risques d’infection au VIH : si les deux partenaires sont séronégatifs, ils ne peuvent pas se contaminer ; si l’un des deux est séropositif, l’autre risque de le devenir, mais ne transmettra pas le VIH à une autre personne. Les changements fréquents de partenaires sexuels produisent le même effet que la polygamie : même si la fidélité est respectée dans chacune des relations successives, une personne séropositive peut infecter directement ou indirectement un grand nombre de personnes. Par exemple, une étude a montré que le taux de séropositivité dans les communautés où les hommes ont en moyenne plus de 12 partenaires au cours de leur vie est près du double de celles où ils en ont moins de 4.Préservatif : sous sa forme féminine comme sa forme masculine, le préservatif est une méthode de protection peu coûteuse contre toutes les infections sexuellement transmissibles. Il est important de l’employer pour tous types de rapports sexuels. Attention, le préservatif ne doit pas être rompu ni utilisé aprèssa date de péremption, car après péremption le préservatif devient moins souple et


plus poreux, ce qui augmente les risques qu’il se déchire. Pas de partage d’objet contagieux : le partage d’un jouet sexuel pénétrant constitue une source potentielle d’infection au VIH. Ces objets doivent être utilisés propres et ne pas être partagés.Traitement comme prévention : de l’acronyme anglais “Treatment as Prevention” (TasP), le traitement comme prévention consiste à réduire voire annuler la contagiosité d’une personne séropositive grâce à ses traitements antirétroviraux. En effet, les traitements permettent de réduire la charge virale, c’est-à-dire la concentration de virus dans les fluides corporels. Quand le patient suit correctement et durablement son traitement, il arrive souvent que la charge virale descende à des niveaux indétectables. Tant que c’est le cas, la personne séropositive n’est plus contagieuse à partir de 6 mois à virémie indétectable.Prophylaxie post-exposition (PEP) : les rapports sexuels non protégés ou mal protégés (par exemple en cas de rupture de préservatif) avec un partenaire séropositif ou de statut sérologique inconnu présentent un risque important de transmission du VIH. La prise d’un médicament antirétroviral dans les heures qui suivent, poursuivie pendant un mois, réduit significativement le risque d’infection. En effet, le médicament antirétroviral a de fortes chances d’éliminer tous les virus transmis du moment qu’il est pris assez tôt, avant que les virus n’aient pu se multiplier. Il est recommandé de commencer la PEP dans les 4 heures après le rapport à risque, au plus tard 48 heures après, et il est impératif de la continuer pendant un mois. Si elle est bien effectuée, la PEP peut réduire le risque d’infection d’au moins 81%.Prophylaxie pré-exposition (PrEP) : la PrEP est l’utilisation de médicaments antirétroviraux par des personnes séronégatives. Elle suit le même principe que la PEP. Il existe des méthodes de PrEP à prise continue et des méthodes de “PrEP à la demande”, utilisée peu avant une activité à risque. Par exemple, le Truvada peut être utilisé en continu (1 comprimé par jour) ou à la demande (2 comprimés entre 24h et 2h avant l’activité à risque, 1 le lendemain et 1 le surlendemain). La PrEP est disponible sur ordonnance pour toute personne séronégative, mais fortement exposée au VIH. Elle est prescrite par un médecin spécialisé (que l’on peut trouver dans un centre de dépistage ou un service hospitalier en charge du VIH). Le renouvellement de l’ordonnance et le suivi régulier peuvent quant à eux être effectués par le médecin traitant. Un dépistage des infections sexuellement transmissibles et des examens biologiques pour surveiller la tolérance au traitement sont requis.Circoncision : la circoncision réduit de près de 60% le risque de transmission du VIH à l’homme circoncis. On pense que les effets de la circoncision sont dus à la forte concentration en macrophages, des cellules immunitaires que le VIH peut infecter, dans le prépuce. Ces cellules sont fortement exposées au VIH lors de rapports sexuels et constituent donc sa principale porte d’entrée dans le corps. La circoncision supprime cette voie d’entrée.


b) Prévention des infections par voie sanguineIl y a risque de transmission du VIH par voie sanguine en cas de coupure ou piqûre avec un objet qui a déjà été en contact avec le sang d’une personne séropositive ou de statut sérologique inconnu. L’utilisation de drogues injectables avec partage de seringue constitue donc un comportement à très haut risque. Pour se protéger des infections par voie sanguine, il faut comme pour la transmission sexuelle éviter le partage d’objets potentiellement contaminés. De même, la PEP est recommandée en cas d’exposition, et la PrEP peut être conseillée aux utilisateurs de drogues injectables.c) Prévention des infections de la mère à l’enfantLe TASP constitue la principale mesure de prévention de la transmission de la mère à l’enfant : quand le traitement antirétroviral abaisse la charge virale à des niveaux indétectables, il y a très peu de risque de contaminer l’enfant. En absence de traitement, la probabilité de transmission du VIH lors de la grossesse ou l’accouchement est élevée, donc le dépistage est fortement recommandé aux femmes enceintes. Lors de l’allaitement, des lymphocytes contaminés de la mère peuvent être transmis à l’enfant : il est donc conseillé aux mères séropositives d’éviter l’allaitement quand c’est possible.
Les différentes mesures de prévention sont plus efficaces quand elles sont combinées. Il existe plusieurs méthodes de PrEP, dont l’efficacité varie de 44 à 86%. L’abstinence, la monogamie, le préservatif et le non-partage protègent aussi des autres infections sexuellement transmissibles.En conclusion, retenons que pour se protéger et protéger ses proches, il existe des comportements barrière (abstinence, fidélité, non partage d’objets potentiellement infectieux), des mesures sécuritaires (dépistage et préservatif) et des outils médicaux efficaces (TASP, PEP, PrEP).
Prévention et dépistage


       3) DépistageLes patients atteints du VIH peuvent ne pas avoir connaissance de leur maladie car les premiers symptômes de l’infection ne sont pas spécifiques de l’infection au VIH : 1 personne séropositive sur 7 ne sait pas qu’elle est infectée. Parfois les patients ne l’apprennent que quand ils passent au stade SIDA. Cependant des tests sont disponibles pour diagnostiquer une infection au VIH, disponibles gratuitement et anonymement en milieu hospitalier ou en laboratoires d’analyses médicales. Deux techniques peuvent être utilisées pour le dépistage : 1- détection de la protéine p24 dans le sang. La protéine p24 forme la capside du virus, structure protégeant son génome (voir la partie "biologie du VIH"). 2- détection des anticorps anti-VIH dans le sang. Les anticorps sont des protéines sécrétées par le système immunitaire en réponse à une infection. Ils ont la particularité d’être spécifiques d’un seul agent pathogène et de perdurer longtemps même après la fin de l’infection. Si le premier test de dépistage est positif, un second test est réalisé avec une méthode différente. Si les deux tests sont positifs, alors le patient est dit séropositif : il est infecté par le VIH. En cas de doute, ou si l’un des tests est positif et l’autre négatif, un dernier test peut être utilisé. Dans ce troisième test, on cherche à détecter directement le génome du VIH par RT-qPCR, comme pour le coronavirus. Le dépistage ne permet pas de détecter les infections très récentes, car l’ARN et les protéines du VIH ainsi que les anticorps ont encore des concentrations dans le sérum trop faibles. Il faut donc parfois refaire ces tests si l’exposition au virus est récente.
Évolution des tests diagnostiques biologiques au cours de l’infection VIHsource : ECN.Pilly, 6ème édition. Ac = anticorps, Agp24 = concentration de p24


Connaître son statut sérologique, c’est-à-dire si l’on est séropositif ou non, est très important pour commencer les traitements le plus tôt possible, au moment où ils sont le plus efficaces. Connaître son statut permet aussi de protéger autrui en renforçant les mesures de prévention. Il est recommandé de combiner le dépistage du VIH à celui des autres infections sexuellement transmissibles, car ces différentes infections ont assez souvent lieu en même temps. De plus, les partenaires sexuels doivent dialoguer sur leur statut sérologique pour mettre en place une prévention efficace et lutter contre la stigmatisation. Le dépistage est particulièrement recommandé aux femmes enceintes, aux couples envisageant d’arrêter le préservatif, et aux personnes exposées au VIH suite à un rapport sexuel à risque ou une potentielle infection par voie sanguine.
      4) Informations pratiquesTrouver un centre de dépistage en Belgique : https://preventionsida.org/fr/depistage/centres-de-depistage/ en France : https://www.sida-info-service.org/categorie/vihsida/depistage-vih/ ou 0 800 840 800Pour plus d’informations brochure sur le dépistage et la prévention par le centre régional d’information et de prévention du SIDA d’ile-de-france : https://www.lecrips-idf.net/ressources/documents/2/8932,Brochure-VIH2019.pdf plaquette de l’ONUSIDA sur le dépistage : https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/what-you-need-to-know-about-hiv-testing_fr.pdf Mais surtout, parlez-en à votre médecin traitant !


Qu'est ce que l'objectif 95-95-95 d'ici 2030 ? Faire en sorte que 95% personnes diagnostiquées - que 95% de ces patients aient accès à des traitement - et que 95% de ces personnnes ayant accès aux traitements possèdent une charge virale indétectable.Même si les traitements antirétroviraux ont aujourd'hui près de 25 ans, leur démocratisation est toujours en cours, notamment grâce aux programmes d'aide au développement et à la coopération Nord-Sud. Aujourd'hui, deux tiers des patients reçoivent un traitement. De plus, la mise sous antirétroviraux des femmes enceintes permet de juguler la transmission du VIH aux enfants.
L'objectif 95-95-95




On donne la parole à ...Nous avons interviewé différentes chercheurs spécialisés, médecins et représentants d'associations de patients qui ont accepté (en visioconférence) de répondre à nos questions. Un très grand merci !
INTERVIEWS
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Michaela Müller-Trutwin
Après des études de biologie à Bonn, Francfort et Paris couronnées par un doctorat, Michaela Müller-Trutwin a effectué un post-doctorat dans le laboratoire de Françoise Barré-Sinoussi, qui avait découvert le VIH en 1983. Depuis 2014, la Dr. Müller-Trutwin dirige le laboratoire «VIH, Inflammation et Persistance» à
l'Institut Pasteur. Actuellement, elle est de plus membre du conseil scientifique de l’Institut Pasteur et présidente de l’action coordonnée sur la recherche fondamentale à l’ANRS (Agence Nationale de Recherche sur le SIDA). Elle a reçu plusieurs prix, dont un Prix de la Fondation pour la Recherche Médicale.
Quelles sont les thématiques de recherche de votre laboratoire ?À long terme, notre objectif est de contribuer au développement d’un vaccin et d’une thérapie de rémission du VIH, pour que les patients soient complètement débarrassés des pathologies associées, n’aient plus besoin de médicaments et ne soient plus contagieux. Nous nous inspirons de la nature en étudiant certains patients, nommés contrôleurs, qui maintiennent la virémie (la concentration en particules virales dans le sang) à un niveau indétectable même en absence de traitements. Ils ne représentent hélas que 0,2 à 0,5 % des patients. Nous étudions aussi des singes infectés par le SIV, un proche cousin du VIH : ces singes présentent de manière chronique des virémies élevées mais ne tombent pas malades.Sait-on comment les contrôleurs maintiennent l’infection sous contrôle ?Tout d’abord, il faut savoir que le caractère contrôleur peut apparaître spontanément, ou bien seulement après avoir reçu un traitement pendant quelques temps : on parle respectivement de contrôleurs spontanés et de contrôleurs après arrêt de traitement. L’infection est contrôlée par des processus différents dans ces deux catégories. Il y a des prédispositions génétiques au statut de contrôleur au niveau du gène CMH-I, impliqué dans la distinction entre soi et non-soi par le système immunitaire. Il existe un grand nombre de versions de ce gène, nommées allèles. Les contrôleurs spontanés sont souvent porteurs des allèles B27 ou B57, qui sont associés à une activité accrue des lymphocytes T CD8+ cytotoxiques, c’est-à-dire les cellules qui éliminent les cellules infectées par le VIH. Beaucoup de contrôleurs après arrêt de traitement ont quant à eux l’allèle B35, qui pourtant est souvent associé à une virémie élevée et une aggravation rapide de la maladie ! On comprend encore mal ce paradoxe. Nos études sur le singe suggèrent qu’une virémie élevée avant le traitement stimule les cellules NK (natural killer, un type de cellules de l’immunité innée). Il est possible que cette stimulation soit l’une des causes du contrôle après traitement. Cette découverte était inattendue, puisqu’on pensait jusqu’alors que le rôle des cellules NK était uniquement de limiter la répli-
Institut Pasteur, François Gardy ©


cation virale jusqu’à ce que l’immunité adaptative entre en jeu. Nous cherchons désormais comment stimuler les cellules NK chez les patients non contrôleurs, dans l’espoir de contribuer à une guérison complète des patients.Y a-t-il d’autres facteurs génétiques prédisposant au statut de contrôleur que les allèles du CMH-I ? Il existe une mutation dans le gène CCR5, qui code l’un des corécepteurs du VIH. Le virus ne peut pas utiliser la protéine mutée, qui est tronquée, pour infecter ses cellules cibles. Cette mutation est particulièrement fréquente en Europe du Nord. Les rares cas de rémission complète du VIH, obtenus chez le patient de Berlin et le patient de Londres, sont associés à cette mutation. En effet, ces patients ont eu besoin d’un transfert de moelle osseuse, car ils avaient développé une leucémie en plus de leur infection au VIH. Leurs médecins ont sélectionné des donneurs de moelle osseuse portant la mutation protectrice. Or les lymphocytes sont issus de la moelle osseuse, donc les lymphocytes des patients ont été remplacés par des cellules résistantes au VIH. Depuis, le consortium Icistem a criblé 25000 potentiels donneurs de moelle osseuse pour identifier les porteurs de la mutation. Mais les greffes de moelle osseuse sont des opérations très dangereuses, effectuées seulement si le patient est en danger de mort à cause d’une leucémie.Est-il envisageable de générer cette mutation chez les patients par thérapie génique ? Il y a des études en cours sur ce sujet, mais on n’est pas sûr que la thérapie génique fonctionnera car il est très difficile de muter tous les lymphocytes du corps. Or s’il reste des lymphocytes non mutés, le VIH pourra s’y répliquer.Pourquoi n’a-t-on toujours pas de vaccin contre le VIH ? Le VIH est un virus qui mute très rapidement, ce qui diminue l’efficacité de vaccins potentiels : si on entraîne le système immunitaire à reconnaître une souche de VIH, la protection sera de courte durée car des virus résistants apparaissent et sont rapidement sélectionnés. Cependant, un espoir arrive par le biais des anticorps neutralisants à large spectre. Ces anticorps reconnaissent un très grand nombre de souches différentes du VIH, ce qui fait que l’apparition de virus résistants est beaucoup plus rare. Si on combine au moins deux de ces anticorps, le VIH n’a presque plus aucune chance d’échapper au traitement.Comment sont produits les anticorps neutralisants à large spectre ? Comme tous les anticorps, ils sont produits par des lymphocytes B. Lorsque des lymphocytes B qui avaient appris à reconnaître une souche du VIH en rencontrent une autre, leurs anticorps mutent et ceux qui reconnaissent aussi bien l’ancienne souche que la nouvelle sont sélectionnés. De cette manière, certains patients développent progressivement des anticorps à large spectre, en étant continuellement exposés à de nouvelles souches.


Les anticorps neutralisants à large spectre seront-ils bientôt utilisés dans les thérapies ?Les injections d’anticorps à large spectre ont déjà montré leur efficacité chez le singe. Actuellement, elles sont évaluées chez l’humain dans un grand essai clinique. Ce traitement pose néanmoins le problème de nécessiter des injections régulières pour maintenir la protection.Peut-on induire le développement d’anticorps neutralisants à large spectre par les patients ?On y est parvenu chez le singe, mais c’est très difficile : il faut injecter successivement un grand nombre de fragments du VIH issus de souches différentes, afin que les cycles de maturation des anticorps aient lieu. Et même dans ce cas, on ne peut pas être sûr que les bons anticorps seront produits, car les mutations qui modifient les anticorps sont aléatoires.Le SIDA reste-t-il une maladie grave ?Hélas oui. Le SIDA est actuellement la première cause de décès des femmes de moins de 50 ans dans le monde et 34 % des personnes séropositives n’ont pas accès aux traitements. Il est important de prendre le traitement très régulièrement, or on observe que c’est difficile pour les adolescentes par exemple. Une prise de médicaments irrégulière les expose à l’apparition de virus résistants aux traitements.Les capacités de dépistage sont-elles suffisantes ?Chaque année en France, on réalise 5 millions de tests de dépistage du VIH. Ça peut sembler énorme, mais c’est le nombre de tests du COVID réalisés toutes les 2 ou 3 semaines en ce moment. Il est possible, et nécessaire, de diagnostiquer plus rapidement. En effet, entre 20 et 25 % des porteurs du VIH ne sont pas diagnostiqués car la durée médiane entre l’infection et le diagnostic est de 3 ans en France. Pendant ce temps, le système immunitaire des patients se dégrade, et ils risquent de contaminer d’autres personnes. Il est donc important de se faire dépister chaque fois qu’on s’expose à une infection. Il faut aussi penser à la PrEP (prophylaxie pré-exposition, voir la partie « prévention et dépistage ») si on sait à l’avance qu’on va avoir un comportement à risque. Comment expliquer ce faible recours au dépistage, malgré son utilité ?Je pense qu’il y a deux facteurs majeurs. D’une part, le manque d’information : des études ont montré que non seulement les jeunes aujourd’hui en France sont moins informés sur le VIH-SIDA qu’il y a 10 ou 20 ans, mais aussi les médecins, qui proposent donc moins souvent le dépistage à leurs patients. D’autre part, les personnes séropositives sont encore stigmatisées : beaucoup de gens ont peur de découvrir qu’ils sont infectés et préfèrent éviter de savoir.


La recherche sur le VIH et le SIDA a-t-elle fait avancer la science, en plus d’aider à traiter les patients ?Bien sûr. Par exemple, on a remarqué que chez les patients, les lymphocytes T CD8+ et les cellules NK sont peu actifs. On a découvert sur ces cellules des molécules, telles que PD-1, qui inhibent ces cellules et sont nommées checkpoint immunitaires. La découverte de PD-1 s’est avérée très utile dans la lutte contre le cancer par le biais des immunothérapies, où l’on utilise des médicaments qui inactivent les checkpoint immunitaires et restaurent l’activité des cellules immunitaires. Ces thérapies permettent de traiter plus efficacement beaucoup de types de cancer et ont été récompensées par un prix Nobel en 2018. Cependant, on ne sait pas si ces thérapies pourront être efficaces contre le VIH. La recherche sur le VIH a-t-elle aidé dans la lutte contre le COVID-19 ?La recherche sur le VIH a permis la mise en place de structures, connaissances et technologies qui se sont avérées très utiles contre le COVID. De plus, les scientifiques et médecins spécialistes du VIH se sont mobilisés en masse contre le COVID. La pandémie du COVID-19 a provoqué une prise de conscience de l’importance des politiques de santé publique. Pensez-vous que la lutte contre le VIH en bénéficiera, ou au contraire est-t-elle négligée à cause des épidémies plus récentes ?Puisque beaucoup de spécialistes du VIH sont passés à l’étude du COVID, la recherche sur le VIH a été ralentie. De plus, l’accès aux traitements antirétroviraux est déjà difficile par endroits en temps normal, et cela risque d’empirer à cause de la crise actuelle. On était dans une phase de reflux de la pandémie de VIH, mais les infections et les décès risquent de repartir à la hausse cette année. J’espère cependant que le système hospitalier recevra plus de financements et de postes désormais, ce qui améliorera la lutte contre toutes les maladies. On se rend compte à quel point la santé est importante, il faut beaucoup plus investir dans la santé, les hôpitaux et la recherche sur les maladies infectieuses. Avez-vous un dernier message à transmettre aux lecteurs ?Premièrement, le VIH peut toucher tout le monde, il reste donc crucial de se faire dépister et d’utiliser les moyens de prévention. Il en existe plusieurs : préservatifs, PrEP, etc, chacun peut choisir les siens. Deuxièmement, la recherche fondamentale est essentielle pour trouver des médicaments et peut-être un jour des vaccins, comme on le voit avec le COVID. Comme les hôpitaux, la recherche fondamentale manque de moyens, de postes et de soutiens pour les jeunes. Il faut attaquer les crises sanitaires sur plusieurs fronts, l’un d’entre eux étant la recherche fondamentale, même si elle met du temps à donner des résultats. Les médicaments d’aujourd’hui proviennent de la recherche fondamentale d’il y a 20 ans.


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François Dabis
Le docteur François Dabis est médecin, professeur d’épidémiologie à l’école de santé publique de l’université de Bordeaux, et membre de l’équipe de recherche « maladies infectieuses dans les pays à ressources limitées » du centre de recherche 1219 de l’INSERM. De 2002 à 2015, il a animé le département « recherche dans les pays en développement » de l’ANRS (agence nationale de
recherche sur le SIDA et les hépatites virales), l’agence française chargée de coordonner et financer la recherche fondamentale et clinique sur le VIH, dont il est devenu directeur en 2017.
Quelles sont les propriétés actuelles des politiques de santé publique ?En France, les politiques de santé publique ont longtemps été structurées par les plans nationaux de lutte contre le VIH-SIDA, mais depuis 4 ans, la lutte contre le VIH-SIDA est intégrée à la stratégie nationale sur la santé sexuelle avec les autres infections sexuellement transmissibles. Néanmoins, les fondamentaux de la lutte contre le VIH-SIDA restent les mêmes : information, prévention comportementale (notamment le préservatif) et biomédicale (PEP ou PreP), dépistage sous de multiples formes et traitement universel. Les politiques de santé publique sont-elles différentes dans les pays où le système médical est moins développé ?D’énormes efforts ont été faits au cours des 20 dernières années pour combler le fossé Nord-Sud. Désormais, on utilise les mêmes traitements, les mêmes services et les mêmes offres de dépistage partout dans le monde. L’aide internationale a apporté des moyens financiers et techniques considérables. Depuis quelques années, ces moyens ne progressent plus, mais beaucoup de pays du Sud se sont assez développé pour investir eux-mêmes dans leur système sanitaire et transposer rapidement et à la plus large échelle possible les solutions et services de santé développés dans les pays du Nord.En Afrique de l’Ouest, les systèmes de santé sont parfois mal organisés et il y a fréquemment des ruptures de stock de médicaments. L’ANRS participe-t-elle à la réorganisation des systèmes de santé dans les pays peu développés ? L’ANRS est une agence de recherche, la logistique ne fait pas partie de nos compétences, alors qu’il existe désormais des mécanismes bilatéraux pour renforcer les systèmes de santé (L’Initiative au sein d’Expertise France). Cependant, lors de la mise en place des traitements antirétroviraux et de la PrEP, les chercheurs ont participé à la nécessaire évolution des services de santé en documentant leur fonctionnement et dysfonctionnements et les risques encourus par les patients lors d’interruptions du traitement. Il faut souligner que beaucoup d’efforts ont été faits dès la mise en place des programmes internationaux de lutte contre le VIH-SIDA pour structurer les systèmes de santé, si bien que même la


pandémie de COVID-19 n’a pas entraîné de rupture majeure des traitements. Les systèmes de santé d’Afrique australe et orientale sont désormais très solides, même si ceux d’Afrique centrale et occidentale francophone ont toujours des problèmes. De plus, l’adoption d’une nouvelle génération de médicaments, en particulier le dolutégravir en première ligne, diminue les risques d’apparition de résistance virale liée à l’arrêt des traitements.La résistance virale aux antirétroviraux est-elle un problème majeur ? Lors de l’introduction des traitements antirétroviraux chez des dizaines de millions de patients, on a fortement craint l’émergence de résistances. On a beaucoup surveillé l’évolution de résistances et on a fixé des seuils d’alerte. Au fil du temps, la résistance a augmenté, mais elle a rarement atteint les seuils d’alerte et il y a eu peu d’impact épidémiologique et clinique majeur. La situation est restée sous contrôle grâce à la diversité des médicaments, leur utilisation combinée, et récemment l’utilisation d’une nouvelle génération de médicaments contre lesquels l’émergence de résistance est plus difficile. Au cours des 5 dernières années, on a remplacé les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse par les inhibiteurs de l’intégrase, notamment le dolutégravir, comme médicaments de première ligne. Changer les traitements à l’échelle mondiale tout en s’assurant que tous les patients répondraient bien à la bascule a été un défi majeur, mais il a été relevé. L’usage de la PrEP aussi a soulevé des risques d’émergence de résistance, mais grâce à la surveillance virologique et à l’efficacité des antirétroviraux utilisés de manière préventive, la résistance virale est restée sous contrôle.Est-ce que ce succès peut servir de modèle à la lutte contre l’antibiorésistance chez les bactéries ? Hélas non, car les antibiotiques sont utilisés beaucoup plus largement, depuis puis longtemps et avec un contrôle médical beaucoup plus faible que les antirétroviraux. L’offre de dépistage du VIH a-t-elle évolué ? Oui, l’offre de dépistage s’est fortement diversifiée. Aujourd’hui, il n’est plus forcément effectué par un professionnel de santé, grâce au développement de tests rapides d’orientation diagnostique et des auto-tests. D’autre part, le dépistage du VIH est désormais fréquemment combiné à celui d’autres infections sexuellement transmissibles et les hépatites virales, qui se propagent de manière similaire et dont les populations vulnérables sont souvent les mêmes.Quels sont les principaux résultats des essais cliniques sur la prophylaxie que vous avez dirigés ?Les méthodes de PrEP initialement mises au point nécessitaient une prise quotidienne quel que soit le niveau d’exposition à l’infection. La question était de savoir si cette prévention pouvait être efficace même si elle était prise uniquement en relation avec les activités et périodes à risque. L’essai IPERGAY qu’a mené


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l’ANRS a démontré très clairement que la PrEP pouvait être extrêmement efficace lorsqu’elle était utilisée « à la demande ». Cette option constitue désormais un des piliers de la prévention VIH, au même titre que la PreP en continu, sans oublier le préservatif qui fonctionne aussi pour les autres IST. Nous évaluons à présent son impact en Ile-de-France sur le terrain et sur le long terme, et les résultats encore provisoires de l’étude PREVENIR sont excellents. L’OMS a reconnu le potentiel de la PrEP à la demande depuis un peu plus d’un an en en recommandant l’utilisation. C’est une formidable reconnaissance pour nos chercheurs et une grande avancée pour les personnes vulnérables.La PrEP est-elle suffisamment utilisée ?En France comme ailleurs, la PrEP est insuffisamment utilisée et on a du mal à en faire la promotion. Elle est bien adoptée par les hommes homosexuels, mais pas par les femmes, les transgenres ou prostitués des deux sexes, et notamment dans les populations immigrées. Récemment, le confinement a diminué l’usage des services de prévention dont celui de la PreP.Quelles nouvelles formes de prévention entreront en jeu pendant les prochaines années ?Depuis un an, on obtient des résultats extrêmement intéressants sur une nouvelle forme de PrEP : la PrEP injectable. Elle permet d’espacer les prises, et nous avons beaucoup d’espoir quant à l’addition de cette nouvelle forme de prévention biomédicale à celles que nous avons déjà. Actuellement, ceci nécessite des injections hebdomadaires, mais des modèles d’injections mensuelles, voire trimestrielles ou semestrielles, seront sûrement bientôt développés. Toutefois, il ne faut pas être naïf : tous les usagers actuels de PrEP orale, continue ou à la demande, ne voudront pas qu’on leur fasse des injections, et ceux qui n’ont pas encore adhéré à la PrEP par voie orale ne seront peut-être toujours pas intéressés. Il faut donc voir cette nouvelle méthode comme un moyen supplémentaire plutôt que comme un remède magique.À quand un vaccin contre le VIH ?Grâce à la combinaison des antirétroviraux, de la prévention et du dépistage, on peut désormais contrôler l’épidémie dans la plupart des régions de manière durable, mais pas l’éradiquer. En France, on ne sait pas si on pourra continuer de réduire les taux d’infection, même si on continue de travailler à simplifier et diversifier les services de santé proposés par petits gains successifs. Les efforts déjà effectués sont un bon début, et si tous les pays pouvaient atteindre ce niveau de contrôle, l’épidémie serait déjà beaucoup moins mortelle et ne serait plus un fardeau de santé publique, ce qu’elle continue d’être globalement.Pour mettre fin à l’épidémie, il n’y a que deux possibilités : un vaccin ou une thérapie de rémission. Au niveau des vaccins, il y a eu trois générations de candidats vaccins. La première visait à développer rapidement un vaccin comme pour les autres maladies infectieuses et a complètement échoué. La deuxième a culminé avec un important essai clinique en Thaïlande il y a une quinzaine


d’années, où le vaccin a atteint 30 % d’efficacité. C’était encore trop peu, mais cela a ravivé les espoirs. La troisième génération se base sur des vaccins beaucoup plus sophistiqués, qui combinent en un seul vaccin plusieurs stratégies pour activer le système immunitaire. En 2019-2020, l’essai clinique d’un premier candidat vaccin a été interrompu prématurément en Afrique du Sud quand son inefficacité est devenue évidente. C’est très frustrant à cause de tous les efforts déployés pour la recherche et pour traiter et suivre des dizaines de milliers d’individus dans l’essai clinique. Néanmoins, il reste deux ou trois grands essais cliniques en cours. 2021 sera une année charnière : soit il faudra lancer une nouvelle génération de recherche sur de nouvelles bases, soit l’efficacité d’au moins un des essais en cours dépassera 50 ou 60 % et on pourra continuer sur les bases établies.En quoi consistent les thérapies de rémission ? On parlera en effet de rémission plutôt que de guérison car l’objectif n’est pas d’éradiquer complètement le VIH du corps du patient, ce qui semble aujourd’hui hors d’atteinte, mais de le maintenir à l’état latent dans ses réservoirs, de sorte que la virémie reste à des niveaux indétectables même après l’arrêt des traitements antirétroviraux. Il est possible que des thérapies de rémission efficaces chez au moins une partie des patients soient développées dans les cinq prochaines années. Les anticorps neutralisants à large spectre constituent actuellement la piste la plus prometteuse. L’une des priorités sera de s’assurer que les thérapies de rémission soient disponibles partout dans le monde dès que leur développement sera fini.Quel a été l’impact de la pandémie de COVID-19 sur la lutte contre le VIH-SIDA ? Le traitement des patients a pu se poursuivre sans problème majeur, les téléconsultations ont bien fonctionné car les protocoles de soin sont très bien rodés. Hélas, la PrEP et le dépistage sont beaucoup moins utilisés. Côté recherche VIH, nos efforts ont été ralentis mais l’ANRS a contribué de plusieurs manière à la recherche COVID-19. La pandémie de COVID-19 a-t-elle provoqué une prise de conscience de la gravité des maladies infectieuses ? Bien sûr. Dans les années 1970, beaucoup de gens, y compris d’éminents scientifiques et médecins, pensaient que les maladies infectieuses n’étaient plus un problème de santé majeur. L’émergence du VIH a rappelé que de nouvelles maladies pouvaient émerger, et devenir de réels enjeux de société. Dans les 10 dernières années, Zika, Ebola et le Chikungunya ont pris une ampleur importante, mais le danger apparaissait peut-être lointain pour le public de France métropolitaine. Maintenant, on comprend que le risque de pandémie est permanent et global, mais je ne sais pas ce qu’il restera de cette prise de conscience quand on aura un vaccin ou des médicaments contre la COVID-19. De plus, est-ce que les gens auront toujours conscience que les infections chroniques qui sévissent depuis déjà longtemps comme le VIH ne seront pas réglées du jour au lendemain et méritent toujours une lutte soutenue et la poursuite des recherches ?


Avez-vous participé à la mise en place de nouveaux traitements dans les cohortes de patients que vous suivez ? Oui, particulièrement dans le cadre de stratégies d’individualisation et d’allègement des traitements. On a aujourd’hui le choix entre une quarantaine de molécules, avec leurs avantages et inconvénients, et on choisit celles qui correspondent le mieux à la situation personnelle du patient, notamment en fonction des autres maladies qu’il peut avoir. Notre priorité est l’efficacité du traitement, suivie de la simplicité et de la tolérabilité. Par exemple, aux patients qui prennent leur traitement en secret ou ont besoin d’assistance pour le prendre à
Quel avenir pour l’ANRS ? Dès le premier janvier 2021, une nouvelle agence sera créée pour s’occuper non seulement du VIH et des hépatites virales, mais aussi des maladies infectieuses émergentes dont la COVID-19.Quelles sont les informations les plus importantes à rappeler au grand public ? Le VIH est toujours présent dans nos pays, et pas exclusivement chez les hommes homosexuels. Les migrants sont particulièrement vulnérables, et souvent l’infection a lieu sur le territoire d’accueil. Personne n’est à l’abri de l’infection, on diagnostique de plus en plus de personnes de plus de 50 ans. On n’a jamais eu autant de moyens de prévention, de dépistage et de traitement à notre disposition, il faut tous les utiliser et rester mobilisés. On peut bien sûr vivre avec le VIH, mais contracter une infection chronique qui nécessite un traitement quotidien à vie reste et restera toujours difficile. Pour finir, la mobilisation politique et l’engagement de la société civile notamment dans la lutte contre la discrimination restent et resteront des éléments essentiels de la lutte contre le VIH, en particulier dans les pays les plus fragiles mais aussi en France.
Roland Tubiana
Le docteur Roland Tubiana traite des patients atteints par le VIH depuis 1986, d’abord aux Antilles puis à Paris. Parallèlement à ses activités cliniques, il participe à la recherche de traitements contre le VIH depuis 1989. Il travaille aujourd’hui sur les maladies infectieuses à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris. Le docteur Tubiana est responsable de la cohorte nationale des femmes enceintes séropositives dont l’objectif est de prévenir la
transmission du VIH de la mère à l’enfant. Il est de plus président de l’ONG Solthis (https://www.solthis.org/fr/), qui travaille à renforcer les structures de santé en Afrique de l’Ouest et centrale et à aider les patients atteints du VIH ou de la tuberculose.


cause de problèmes psychiatriques, nous proposons des médicaments « retards ». Ces médicaments peuvent être injectés une fois par mois ou une fois tous les deux mois seulement. Nous avons aussi des traitements oraux qui, au lieu d’être pris chaque jour, sont pris seulement 5, 4 voire une seule fois par semaine, et bientôt peut-être des molécules qui ne seront injectées qu’une fois tous les 6 mois. Alléger le traitement permet de diminuer les effets secondaires. L’individualisation a aussi pour but de contrer les résistances virales : on identifie à quelles molécules le virus qui infecte un patient est résistant, et on adapte le traitement en conséquence.Si une patiente tombe enceinte, faut-il changer son traitement ?Si le traitement est efficace et bien suivi, la virémie est limitée à un niveau indétectable et le nouveau-né ne sera pas infecté. Cependant, certaines molécules sont toxiques pour l’embryon et on demande donc aux patientes de nous informer si elles souhaitent avoir un enfant afin de mettre en place un traitement adapté.Vous êtes très impliqués dans la lutte contre le VIH-SIDA en Afrique. Quelles sont vos priorités ?Il faut impliquer les locaux et ne pas arriver avec des solutions toutes faites : la base de la collaboration n’est pas la science mais l’humain, car c’est l’humain qui va appliquer les connaissances. Tous les systèmes de santé ont leurs particularités : notamment, les médicaments auxquels ont a accès de manière fiable et le personnel médical ne sont pas les mêmes partout. Il faut s’adapter à la réalité du terrain. Il faut donc soigneusement réfléchir aux études que l’on fait : par exemple, il ne faut pas dépister les gens sans s’assurer que les patients diagnostiqués puissent être traités. De plus, quand on évalue une nouvelle molécule, il faut suivre la tolérance du traitement et l’émergence de résistances, et avoir des molécules de remplacement si nécessaire. Enfin, les collaborations interdisciplinaires sont importantes. Quand on applique tous ces principes et qu’on trouve des interlocuteurs motivés, on peut faire beaucoup de progrès. Par exemple, avec deux jeunes médecins Maliens, nous avons pu faire passer le taux de transmission du VIH à Bamako de 20 % à 1 %. Les problèmes qui demeurent ne pourront être résolus que si les jeunes gens instruits sont prêts à aller sur le terrain, à montrer l’exemple et à faire de la politique pour donner aux médecins les moyens d’appliquer les mesures sanitaires adéquates.Y a-t-il des obstacles culturels à la lutte contre le VIH ?Hélas oui. Par exemple, dans l’étude à laquelle j'ai participé au Mali, nous avons eu beaucoup de mal à travailler dans les campagnes alors que nous avions le personnel et le matériel médicaux adéquats. 50 % des femmes ne se faisaient pas dépister, souvent parce que leur mari refusait. Nous avons besoin de l’aide des communautés pour lever les freins à la lutte contre le VIH.Quel est l’impact des discriminations contre les séropositifs ?Aussi bien à Paris que dans les villages isolés d’Afrique, on a souvent peur


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d’annoncer qu’on est infecté par le VIH, beaucoup plus que pour les autres maladies. On voit encore des couples se déchirer à cause du VIH et des patients arrêter leur traitement parce qu’ils ont peur que leur entourage découvre qu’ils sont séropositifs. Le VIH n’est pas seulement une infection, c’est aussi une maladie sociale et culturelle. Pourtant, il est aujourd’hui possible de contrôler parfaitement l’infection au VIH, à condition que les patients soient dépistés et aient accès aux soins le plus tôt possible. Il faut accompagner les patients comme il se doit et les considérer comme des personnes comme les autres. En effet, quand la virémie est durablement limitée à des niveaux indétectables par le traitement, le patient n’est plus contagieux. Le traitement permet donc non seulement de protéger le patient, mais aussi les autres. C’est pour ça que se faire dépister et traiter est altruiste. Hélas, si le traitement est interrompu, le patient redevient contagieux et son infection progresse de nouveau vers le stade SIDA.Comment lutter contre ces discriminations ?En premier lieu, par l’information. Aujourd’hui, les patients sont très bien informés sur le VIH-SIDA, mais leurs proches et la communauté le sont souvent beaucoup moins. C’est sur ce terreau d’ignorance que poussent les peurs irraisonnées.Pourquoi les jeunes d’aujourd’hui sont-ils moins bien informés sur le VIH-SIDA qu’à la génération précédente, malgré l’abondance d’événements de sensibilisation et d’associations de lutte contre le VIH-SIDA ? Les jeunes ont peut-être l’impression que le SIDA est un problème du passé et font peu attention aux campagnes de sensibilisation, ou ont trop peur des discriminations. Je pense aussi qu’on ne parle pas assez de la prophylaxie post-exposition (PEP). Il est très important de recourir à la PEP en cas de rapport sexuel imprévu, mais la plupart des personnes concernées ne la connaissent pas. Il faut plus en parler dans les collèges, lycées et universités.Comment les patients sont-ils pris en charge d’un point de vue psychologique ?On propose à tous les patients un suivi psychologique et social. Nous avons observé que si les patients s’isolent ou sont rejetés par leurs proches, leur traitement devient moins efficace. C’est pourquoi nous mettons en place des équipes d’optimisation de soins constituées de médecins, psychologues, assistantes sociales, infirmières, et autres, pour entourer au mieux les patients. Les associations de patients jouent aussi un rôle crucial. Il faut approcher les patients d’une manière individualisée et intégrale, grâce à la coopération entre médecins et autres professions.Accompagnez-vous les familles de patients en plus des patients eux-mêmes ? Oui, si le patient nous met en contact avec sa famille. Quand on diagnostique un patient, en particulier un adolescent, on lui dit rapidement qu’il vaut mieux qu’il ne restent pas seul face à l’infection. Le secret, l’isolement, sont difficilement compatibles avec une maladie chronique nécessitant des traitements réguliers. Il


n’est pas nécessaire de parler de son infection à beaucoup de gens, mais c’est important d’avoir un soutien.Quand un patient en couple vient d’être dépisté, la probabilité que son partenaire soit aussi infecté est assez élevée et il faudrait logiquement le dépister lui aussi. Que faites-vous si le patient refuse d’en parler à son partenaire ? Quand on a un dilemme entre assistance à personne en danger et respect du secret médical, notre priorité est de conserver la confiance du patient. Si nous communiquons à son partenaire contre sa volonté, le patient risque de ne pas revenir vers nous et de ne pas être traité. Nous essayons donc de convaincre le patient de parler à son partenaire et de le soutenir pour cela, mais en définitive c’est lui qui décide. Heureusement, les refus sont de plus en plus rares : il y a une dizaine d’années, environ 50 % des patients refusaient d’informer leur partenaire, contre moins de 20 % maintenant.À quel point la pandémie de COVID-19 a-t-elle impacté la prise en charge des patients ? Nous avons fait beaucoup d’efforts pour garder contact avec les patients, même si beaucoup de gens avaient peur de venir dans les structures de soin. J’avais déjà vu ça lors de l’épidémie d’Ebola au Sierra Leone, il était difficile de garder contact avec les patients VIH car toute l’attention était focalisée sur une seule maladie. Lors du premier confinement en France, les téléconsultations et envois d’ordonnances ont bien aidé, mais nous avons toujours gardé un contact direct avec une partie des patients. Cet été, nous avons repris contact avec tous les patients qui avaient décroché. Lors du deuxième confinement, nous avons pu maintenir une bonne partie des consultations en présentiel. Tout est ralenti, mais nous avons maintenu nos protocoles de recherche. Les échanges entre médecins ont aussi pu se poursuivre, puisque le congrès AfraVIH, une opportunité très importante pour les médecins du Nord de rencontrer leurs confrères Africains, a pu avoir lieu de manière dématérialisée du 8 au 11 novembre 2020. Quel est votre meilleur souvenir en tant que médecin spécialiste du VIH ? Récemment, une femme que j’avais traitée pendant sa grossesse est revenue me voir pour me présenter son fils de 22 ans. Grâce à un suivi régulier du traitement, elle a pu avoir un enfant sans lui transmettre le VIH et avoir une vie normale. Elle est très fière de son fils, aujourd’hui militaire dans l’armée française.Avez-vous un dernier message pour nos lecteurs ? Faites-vous dépister, et encouragez vos proches à faire de même. Ne pas se faire dépister, c’est mettre en danger soi-même et les autres. Le VIH est toujours présent et on peut désormais bien vivre avec le VIH, à condition d’être traité régulièrement et suffisamment tôt. Nous avons désormais des outils formidables pour traiter les patients, mais on voit encore des cas de SIDA qui n’auraient jamais eu lieu si les patients avaient été pris en charge plus tôt.


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Jean-Marc Bithoun
Jean-Marc Bithoun est séropositif depuis 1984 et membre fondateur de l’association de patients Actions-Traitements, dédiée aux patients atteints du VIH ou d’hépatites virales et installée à Paris. Il est aujourd’hui administrateur et président honoraire de cette association.
Quelles sont les principales missions de l’association Actions-Traitements ?L’association a été fondée pour informer les patients et leur permettre de se rencontrer et d’échanger. Nous proposons aujourd’hui une ligne d’écoute téléphonique, une newsletter et un journal, pour vulgariser les informations médicales auprès des patients. Cette mission de vulgarisation se traduit aussi par l’écriture de livrets thématiques et de documents explicatifs pour chaque traitement disponible, afin que les patients comprennent le mécanisme d’action de la molécule, comment il faut la prendre et quels médicaments sont incompatibles avec elle. Enfin, nous participons à des collectifs d’association comme le TRT5 qui travaillent sur les aspects éthiques et thérapeutiques, ce qui nous amène à discuter de la prise en charge médicale avec l’agence française du médicament par exemple. En quelles langues communique l’association ?Par écrit, uniquement en français ; mais sur notre ligne téléphonique, certains intervenants parlent d’autres langues comme l’espagnol ou le portugais. Avez-vous été en contact avec l’industrie pharmaceutique ?Oui, notamment avant le déploiement à grande échelle des antirétroviraux. Nous avons beaucoup milité pour un accès rapide aux traitements et la mise en place d’autorisations temporaires d’utilisation afin que les nouveaux traitements soient plus rapidement disponibles. Quel est le rôle d’Actions-Traitements dans la lutte contre les discriminations ?Nous intervenons essentiellement dans le parcours de soin. Si on nous signale une discrimination dans la prise en charge médicale, nous alertons les pouvoirs publics ou la direction de l’établissement sanitaire concerné. De même, nous pouvons intervenir en cas de discrimination au travail ou de refus de titre de séjour. Par exemple, nous avons parfois dû prouver aux autorités qu’un immigrant séropositif ne pourrait plus recevoir de traitements s’il était expulsé du territoire et risquerait donc de mourir.   Quelle est votre réponse quand un patient envisage d’arrêter son traitement ?Tout d’abord, il faut rappeler que les patients ont le droit d’arrêter leur traitement, personne ne peut les contraindre. Plusieurs de nos membres ont reçu des formations counselling, et sont donc formés à informer leur interlocuteur de


manière claire et complète, et à l’aider à discerner les causes de ses angoisses, afin qu’il puisse prendre une décision sereinement.Par exemple, j’ai été en contact avec un patient d’origine algérienne qui a essayé d’obtenir une carte de résident pour soins en France. Sa demande a été refusée, ce qui l’a beaucoup angoissé et l’a poussé à arrêter son traitement. Il a fini par reprendre son traitement après un long moment. Le principal problème dans ces situations est que le patient décide parfois trop tard de reprendre le traitement, alors qu’il est déjà au stade SIDA.En tant que patient, quels ont été les principaux progrès en termes de traitement que vous avez vécu ? En plus de l’amélioration de l’efficacité des traitements, leur allègement a été très apprécié. On peut désormais se traiter à l’aide d’un seul comprimé par jour, et on nous annonce qu’on aura bientôt des traitements où il suffit d’une injection par mois, voire tous les deux mois. En outre, les molécules utilisées sont beaucoup moins toxiques qu’avant. J’ai aussi beaucoup apprécié que les associations de patients soient admises aux COREVIH, les comités régionaux de lutte contre le VIH : il faut que les patients participent à la prise en charge médicale !Avez-vous fait l’expérience de stigmatisations ? Dans les années 1980, oui, alors que la maladie était encore mal connue et que, à cause de l’absence de traitements, on pouvait reconnaître les patients à leur physique. J’ai d’abord eu du mal à parler de ma séropositivité à ma famille. Cependant, j’ai toujours été très bien accueilli dans la prise en charge médicale. Aujourd’hui, je ne me trouve pas du tout rejeté en tant que séropositif : dans mon travail comme commerçant, mes employés m’ont toujours soutenu après mes interventions dans les médias, car ils comprenaient à quel point c’est important de témoigner. J’ai participé aux Solidays, des événements au cours desquels des patients vont discuter avec les gens : j’ai toujours rencontré des interlocuteurs ouverts et à l’aise avec la séropositivité. Néanmoins, malgré toute l’empathie dont j’étais entouré, les rencontres amoureuses sont difficiles, car beaucoup de gens ignorent que les patients ne sont plus infectieux s’ils suivent leur traitement correctement. De plus, les situations varient beaucoup entre patients, et certains souffrent de rejet, d’intolérance aux traitements ou de comorbidités. La séropositivité a été pour moi l’occasion d’engager un combat, que je suis en train de gagner même s’il n’est pas fini. J’ai continué ma vie, voyagé, travaillé, aimé, malgré les contraintes de la séropositivité. En France, on a une prise en charge très adaptée, couverte à 100 % par la sécurité sociale. On bénéficie aussi d’un accompagnement psychologique grâce aux associations de patients. La situation a beaucoup progressé depuis les années 80.


La pandémie de COVID-19 a-t-elle affecté vos soins médicaux ? L’accès aux traitements n’a pas été perturbé, mais le confinement m’a empêché de consulter mon médecin pendant quelques temps. Les résultats des examens de laboratoire avaient souvent du retard : j’ai dû attendre jusqu’à un mois pour des résultats qui arrivent d’habitude en 2 ou 3 jours. Mais certains patients ont beaucoup plus souffert, par exemple ceux qui ont à la fois le VIH et un cancer, et dont la chimiothérapie a dû être reportée.Quels sont vos objectifs pour les prochaines années ? En premier lieu, assurer la transmission à la nouvelle génération. La lutte contre le VIH a été jusqu’aujourd’hui surtout menée par les vieux séropositifs comme moi, infectés dès le début de la pandémie. Nous avons gagné beaucoup de batailles, mais la guerre n’est pas finie : il y a encore de la stigmatisation, des gens qui ne reçoivent pas de traitement, et le virus n’est pas encore éradiqué. Il faut maintenant que les jeunes s’emparent de cette lutte avec leurs propres problématiques.
Conclusion
Notre voyage à travers l'histoire et les propriétés biologiques du VIH ainsi que les moyens de lutter contre ce virus touche désormais à sa fin. Malgré tous les progrès thérapeutiques réalisés au cours des 40 dernières années, aucune vaccination n'est disponible à ce jour, aucun traitement ne permet de guérir du SIDA et des centaines de milliers de personnes meurent encore du SIDA chaque année. Il reste donc crucial de suivre les mesures de prévention et de se faire dépister avant qu'il soit trop tard. Ces principes permettent de se protéger soi-même, mais ce sont aussi des actes altruistes qui aident à endiguer l'épidémie, de la même manière que les gestes barrières aident à lutter contre le COVID-19.


1) Cible du VIH 2) Support de l'information génétique chez le VIH 3) Type de réponse immunitaire qui implique les lymphocytes cytotoxiques 4) Médicament indiqué en prophylaxie pré-exposition 5) Signification du I  dans SIDA 6) Capacité d'un virus comme  le  VIH à rester dormant 7) Combinaison de trois médicaments utilisée pour contrôler l'infection 8) Maladie qui se développe quand le système immunitaire est affaibli 9) Désigne la discrimination des personnes séropositives. 10) Maladies ou infections qui se transmettent des animaux vertébrés à l'homme Les lettres grisées formeront un mot dont la définition est "le meilleur moyen de lutter contre le VIH"


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Références : Sida Info Service. « Quels sont les modes de transmission du VIH ? », 19 juin 2015. https://www.sida-info-service.org/generalites-sur-la-transmission-du/. Ministère de l’Education Nationale de la Jeunesse et des Sports. « 1er décembre : journée mondiale de lutte contre le sida ». Consulté le 11 octobre 2020. https://www.education.gouv.fr/1er-decembre-journee-mondiale-de-lutte-contre-le-sida-7604. « Journée Mondiale de la lutte contre le SIDA, le 1er décembre ». Consulté le 11 octobre 2020. https://www.journee-mondiale.com/4/journee-mondiale-de-la-lutte-contre-le-sida.htm. « Éducation à la sexualité - Journée mondiale de lutte contre le sida - Éduscol ». Consulté le 11 octobre 2020. https://eduscol.education.fr/cid45614/journee-mondiale-lutte-contre-sida.html. Sidaction. « Journée mondiale de lutte contre le sida ». Consulté le 11 octobre 2020. https://www.sidaction.org/journee-mondiale-de-lutte-contre-le-sida.